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疾病名称：尿道损伤
疾病别名：尿路损伤
身体部位：男性股沟,
所属科室：外科,外科,泌尿外科,
尿道损伤是泌尿系统常见损伤，多发生于男性且青壮年居多，尤其是较固定的球部或膜部。男性尿道由尿生殖膈分为前尿道(球部尿道及悬垂部尿道)及后尿道(前列腺部尿道及膜部尿道)。尿道损伤如处理不当，可导致感染、狭窄、梗阻及性功能障碍。
(一)发病原因
1尿道内损伤 绝大多数是在应用经尿道器械操作或排出异物(如结石)时发生损伤。少数性变态、酒醉或精神病人用发针、铁丝，玻璃干之类异物插入尿道而引起损伤，误注某些化学药物如硝酸银、硫酸铜、石炭酸等可引起化学灼伤。经尿道行电切除术时可致尿道电灼伤。
2尿道外暴力损伤 这种损伤较尿道内损伤为多见。可为贯通伤或闭合伤。前者主要见于战场，尿道被火器或利器所穿破。受伤部位大多在球、膜部。海绵体部和前列腺部则少见。闭合性尿道损伤，在战时和平时均可见到。会阴部骑跨伤或踢伤时受损部位多见于球部和膜部尿道，而伴骨盆骨折，时常伴前列腺部尿道损伤。
1.尿道闭合性损伤 主要由会阴骑跨伤和骨盆骨折所致。
(1)会阴骑跨伤：多因由高处跌下或摔倒时，会阴部骑跨于硬物上或会阴部被猛烈踢伤所致。受伤部位多位于球部尿道，少数可伤及球膜部尿道。因球部尿道位于耻骨联合下方比较固定，会阴部骑跨于硬物上，球部尿道被压榨于硬物与耻骨联合之间，因而易于致伤。这类损伤一般不合并发生骨盆骨折。
(2)骨盆骨折：最常见于交通事故、工伤事故或自然灾害时的骨盆骨折伤合并尿道损伤，部位几乎都发生在后尿道。骨盆骨折所致的后尿道损伤，多为骨折引起的尿道撕裂(断)伤，少数为骨折断端刺伤。由于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方，膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定，当骨盆骨折导致骨盆环前后径增大左右径变小，或前后径变小左右径增大时,耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉连同前列腺突然移位，致使前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂或断裂;或因骨折致尿生殖膈撕裂，致使穿过其中的膜部尿道被撕裂或断裂。
2.尿道开放性损伤 多见于利器伤或火器伤，偶见于牲畜咬伤及牛角刺伤等，常并发阴茎及会阴部的损伤或缺失，伤情复杂。
3. 3.医源性损伤 常因尿道器械操作不当所致。多发生在尿道外口、球部尿道、膜部尿道或前列腺部尿道。尿道有病变特别是有梗阻时，较易发生损伤。损伤程度和范围不一，可仅为黏膜挫伤，也可穿破尿道，甚至可穿入直肠。
根据损伤部位将尿道损伤分为：①前尿道损伤，多见于骑跨伤，损伤在尿道球部;②后尿道损伤，多见于骨盆骨折造成尿道断裂，可与膀胱同时损伤。
(二)发病机制
尿道损伤后的病理变化随尿道损伤原因及损伤的程度而异。
1.尿道黏膜灼伤常致尿道广泛的狭窄。
2.尿道挫伤及部分断裂可造成尿道狭窄。
3.膜部尿道断裂时近端尿道向后上退缩移位，发生尿潴留，如用力排尿则发生尿外渗，常伴有骨盆骨折。
4.尿外渗的范围随破裂部位而异
(1)前尿道破裂时如阴茎深筋膜完整，尿外渗只局限在阴茎本身，表现为阴茎肿胀;如阴茎深筋膜已破而会阴浅筋膜完整，尿外渗将积聚在阴囊，尿道球部损伤时可见这种尿外渗。
(2)后尿道破裂时，破裂常在三角韧带以上，尿外渗将向前列腺和膀胱周围、腹膜外和腹膜后扩散(图1)。
尿道损伤的临床表现，视其损伤部位、程度以及是否合并骨盆骨折和其他内脏损伤而定。单纯尿道损伤，全身症状较轻，如伴有骨盆骨折，可发生休克。其主要表现如下。
1.休克 骨盆骨折后尿道损伤，休克发生率高，约40%。单纯骑跨伤一般不发生休克。
2.尿道出血 前尿道损伤有鲜血自尿道口滴出或溢出。
3.疼痛 局部常有疼痛及压痛，有排尿痛并向阴茎头及会阴部放射。
4.排尿困难及尿潴留 损伤严重者伤后即不能排尿。伤后时间稍长耻骨上区可触到膨胀的膀胱。
5.血肿及瘀斑 骑跨伤局部皮下可见到瘀斑及血肿，并可延至会阴部，使阴囊、会阴部皮肤肿胀呈青紫色。
6.尿外渗 尿道损伤后是否发生尿外渗及尿外渗的部位，取决于尿道损伤的程度及部位。尿道破裂或断裂且有频繁排尿者，多发生尿外渗。膀胱周围尿外渗可出现直肠刺激征及下腹部腹膜刺激征。尿外渗如未及时处理或继发感染，可导致组织坏死、化脓，严重者可出现全身中毒症状。局部感染或坏死可形成尿瘘。
根据病史、症状和体征，尿道损伤的诊断并不困难。前尿道损伤的征象一般较为明显，诊断较易。后尿道损伤的诊断较困难。
尿道损伤的诊断应依据外伤史、症状和体征，注意解决以下问题：
1.确定尿道损伤的部位。
2.估计尿道损伤的程度。
3.有无其他脏器合并伤，对严重创伤所致骨盆骨折后尿道损伤的病人，特别是休克者应注意检查有无其他脏器损伤。以免遗漏威胁生命的重要组织器官损伤。
1.直肠指诊 凡疑有尿道损伤特别是骑跨伤和骨盆骨折，必须进行直肠指诊，不可忽略。直肠指诊前列腺向上移位，有浮动感，可向上推动者，提示后尿道断裂;指套染有血迹或有血性尿液溢出时，说明直肠也有损伤，或膀胱、尿道直肠间有贯通伤。
2.诊断性导尿 在严格无菌操作下轻柔地试插导尿管。试插成功提示尿道损伤不重，可保留导尿管作为治疗措施，不要任意拔除。一次插入失败，应分析原因，如已有证据判断为尿道破裂或断裂，不得再换管或换人再插，更忌用金属导尿管。因导尿管插入不当有可能加重局部损伤程度，加重出血或带入感染。
3.X线检查 疑有骨盆骨折时，应行骨盆正侧位平片检查。
导尿是检查尿道连续性是否完整的好方法。在无菌条件下，如能顺利插入一导尿管，则说明尿道的连续性完整。如导尿管顺利插入膀胱，且经检查膀胱壁完整但伤员有尿外渗现象，应考虑有尿道损伤。但导尿必须在严格无菌条件和满意的麻醉下进行。最好能在手术室中进行。如一次插入困难，不应勉强反复试探，以免加重创伤和导致感染。应立即手术探查。急诊大剂量静脉造影待造影剂聚于膀胱后行排尿期膀胱尿道造影和经尿道作逆行尿道膀胱造影对确诊尿道损伤也有帮助。正常时，直肠指检可以在前列腺尖与肛括约肌之间触及尿道膜部，如直肠指检不能扪及该段尿道而直接触及耻骨后缘，则膜部尿道已完全断裂。在直肠内指检时将前列腺向上推动，如前列腺固定，说明后尿道尚未完全横断，反之可以向上推动或前列腺由于失去支撑，被外渗血尿推向上方悬浮于盆腔内，则说明尿道和耻骨前列腺韧带均已断裂。故诊断后尿道损伤时，肛指检查也很重要。
1.膀胱破裂 腹膜外膀胱破裂也常合并有骨盆骨折，也可出现耻骨后间隙、膀胱周围间隙尿外渗，出现排尿困难、无尿等症状。但腹膜外膀胱破裂时，膀胱往往不充盈，呈空虚状态。导尿管可顺利插过尿道，插入后无尿液或仅有少许血尿引出。直肠指检无前列腺移位和压痛。必要时可行膀胱尿道造影以资鉴别。
2.尿道肿瘤 有排尿困难症状，也常伴有初血尿或尿道内流出血性分泌物。但无外伤史，排尿困难往往呈进行性加重。沿尿道触诊或肛门指检，可触及尿道局部肿块，伴压痛。尿道造影或尿道海绵体造影可显示尿道充盈缺损。
3.尿道结石 突然出现排尿困难及尿痛，常伴尿频、尿急及血尿症状。既往可有肾绞痛史或尿道排石史，但无外伤史。有时沿前尿道触诊或直肠指检可触及局部硬结伴压痛。尿道探通术可触及异物感;X线检查可发现尿道不透光阴影;尿道镜检查可直接窥见结石。
4.脊髓损伤 腰部外伤后出现排尿困难或急性尿潴留时，有时须与尿道损伤相鉴别。脊髓损伤时，除出现排尿困难症状外，往往还伴有神经系统症状和体征，如会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛等表现。
注意生活安全，无其他有效预防措施。
急性尿道损伤的可能并发症有狭窄形成，感染，勃起障碍和尿失禁。
1.前尿道损伤 海绵体损伤可在会阴部或尿道口出现大出血。压迫会阴部出血部位可控制出血。当出血难以控制需急诊手术。尿外渗的并发症主要是感染及败血症。出现感染后需彻底清创，充分引流。损伤部发生狭窄是常见的并发症，但不一定需要手术重建，除非严重狭窄，尿流率明显降低。
2.后尿道损伤 狭窄、阳痿和尿失禁是前列腺膜部尿道损伤最严重的并发症。一期修补及吻合后出现的狭窄可见于半数病例。若先行耻骨上膀胱造瘘而稍后行修补术，那么狭窄的发生率可减少5%。一期修补术后出现阳痿见于30%～80%的病人，平均约50%。然而推迟做尿道重建仅先行耻骨上引流，可使阳痿发生率减少10%～15%。一期行重建吻合术者约1/3出现尿失禁，推迟重建术使之减少到5%以下。
