疾病名称：带状疱疹性角膜炎
身体部位：眼,头部,胸部,全身,
所属科室：内科,五官科,其他科室,麻醉医学科,内科,神经内科,五官科,眼科,其他科室,中西医结合科,麻醉医学科,疼痛科,
眼部带状疱疹(herpes zoster ophthalmicus)可合并眼睑炎、结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、视网膜病变(急性视网膜坏死)、视神经炎、眼肌麻痹等。其中60%可发生带状疱疹性角膜炎(herpes zoster keratitis)，造成角膜瘢痕，严重影响视力。近来有逐渐增多的倾向，值得警惕。
带状疱疹性角膜炎是由什么原因引起的？
(一)发病原因
水痘病毒和带状疱疹病毒(varicella and herpes zoster virus，VZV)为同一种病毒。机体免疫状态不同可导致水痘或带状疱疹两种疾病。机体初次感染VZV后，病毒潜伏于1个或多个脊神经节的神经细胞内或脑感觉神经节的细胞内。当机体免疫力下降时，病毒再次活化，沿感觉神经纤维下行至皮肤，在某一感觉神经与眼的区域增殖，发生带状疱疹，以三叉神经第1支分布区域最多见。
本病是由水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus，VZV)复发感染所致，病毒潜伏于三叉神经节中。当机体细胞免疫功能下降或在其他外界刺激诱导下，病毒即被激活、繁殖而发病。有免疫缺陷的病人，例如艾滋病患者、细胞移植患者，以及有癌症病史、近期手术史、外伤史患者，也容易使潜伏在机体内的VZV复发感染。
(二)发病机制
是下列某一种因素或共同作用的结果：
1.病毒对角膜的直接侵犯。
2.宿主对完整病毒或病毒抗原在角膜内发生炎性反应。
3.机体对改变了的自身组织发生自体免疫反应。
4.由于角膜知觉减退，眼睑异常及角膜表面泪液膜改变，发生继发性改变。
带状疱疹性角膜炎有哪些表现及如何诊断？
1.全身表现 带状疱疹的前驱症状包括全身不适、发热、寒战及沿神经皮肤分布区疼痛，皮肤发生线状排列的小水疱;伴发神经痛，从麻刺感到极度持续疼痛。皮疹延续数月，神经痛可延续数年。带状疱疹与HSV不同，可以侵犯真皮，水疱治愈后残留永久性瘢痕。
2.角膜表现 眼带状疱疹中大约有60%可引起角膜病变，VZV对三叉神经第1支极易侵犯，角膜炎的发生多在皮疹出现以后发生，尤其是鼻尖或鼻翼出现带状疱疹，为鼻睫状支神经受侵犯的征兆，随后必发生角膜炎与虹膜炎。其角膜炎的表现多种多样，主要有以下几种类型：
(1)表层粗点状角膜炎：是带状疱疹性角膜炎的最早期表现，在皮疹出现后数天内发生。角膜表面呈现粗大的、略高出角膜表面的混浊点，多发生于角膜周边部，表面常附有黏性分泌物，对荧光素呈现不规则着色，虎红染色更为明显，脱落后不形成溃疡。这些不规则的混浊点是混浊的上皮细胞聚集而成，可能是病毒侵犯的结果，也可能是病毒在上皮细胞内繁殖的结果。有的病例可在其细胞核内查到病毒包涵体。
(2)上皮下浸润及钱币状角膜炎：表层点状角膜炎可在几天之内自行消退，有的很快互相结合形成上皮下浸润，并进一步形成钱状角膜炎(nummular keratitis)。后者被认为是带状疱疹性角膜炎的典型病变。
(3)假树枝状角膜炎：伴随于眼带状疱疹出现的树枝状角膜炎，因其形态和HSV性树枝状角膜炎极为相似。其主要区别是：其角膜病变轻微，略高起于角膜表面，轻、中度荧光素染色，而不像HSK呈沟状凹陷，染色明显;其树枝状病变的末端不像HSK那样有球形膨大(terminnal bulb)，故称为假树枝状角膜炎(pseudodendritic keratitis)而加以区别。
(4)黏斑性角膜炎(mucous plaque keratitis)：是一种慢性角膜炎的特殊类型，大约5%的带状疱疹患者会出现此种角膜病变。其发病时间差异很大，从出疹后7天至3年均可出现，但多数在2～7个月出现。其典型改变为角膜表面由微隆起的黏液物质构成的斑点状病灶，有时可出现线状或树枝状病变，边缘清楚，通常是多发性的，可出现于角膜表面的任何部位，其大小和形状每天都可改变。乙酰半胱氨酸可将其溶解。荧光素呈中等着色，虎红染色鲜艳。发病机制不很清楚，可能与泪液膜异常、角膜感觉神经麻痹及眼睑闭合不全等因素有关。
(5)神经麻痹性角膜炎(neuroparalytic keratitis)：在剧烈的三叉神经痛的同时，角膜感觉全部消失，病愈后可延续数月至1年之久，甚至长期不恢复。长期感觉障碍大约有9%的患者可引起神经营养性角膜炎的发生。严重者可导致角膜溃疡、继发细菌感染，出现角膜脓肿或前房积脓。
(6)盘状角膜基质炎：数月后上皮下浸润可向基质深部发展，形成富于新生血管的角膜基质炎或盘状角膜基质炎。裂隙灯显微镜检查角膜后弹力膜皱褶，光切面浸润水肿增厚，混浊区角膜后壁常留有类脂质沉积物，经久不吸收，可能是角膜基质细胞(Keratocyte)的异常代谢产物，此点可与HSK及牛痘病毒所引起的盘状角膜基质炎相鉴别。有时还可出现角膜葡萄膜炎或角膜内皮炎(用镜面反射法检查，可以发现角膜内皮有滴状角膜)的改变。
出现皮肤、眼部和角膜的特有体征时，一般不难诊断。体征不典型、皮疹较少的病例，常误诊为HSK。作者认为当出现角膜炎或其他眼部体征，同时具备下列各特征时，应怀疑VZV所致。
1.既往有单侧颜面部皮疹病史。
2.该区皮肤残留瘢痕或茶褐色沉淀物。
3.虹膜萎缩。
4.前房角色素沉着(较其他葡萄膜炎色素浓厚)。
带状疱疹性角膜炎应该做哪些检查？
1.上皮刮片 急性期进行结膜及角膜上皮刮片查巨噬细胞及核内嗜酸性包涵体，但不能和HSV相区别。
2.病毒分离 必要时从结膜囊内和取皮肤水疱内液体作病毒分离。兔角膜接种不致病，此点可与HSV相鉴别。
3.血清中和抗体的测定 病后4天可测出，2周达高峰，1年后降至不能检出的水平。
4.荧光素标记抗体染色技术 取病变角膜上皮刮片，直接用荧光素标记抗体染色检查，可证明被感染的细胞内有病毒感染。由于标记荧光素标记抗体有特异性，故可与HSV相区别。
5.补体结合试验 水痘患者血清抗VZV抗体滴度升高，在其恢复期逐渐下降，至6～12个月，降到仅能检出的水平。用补体结合试验查到高滴度VZV抗体，抗HSV抗体则为阴性，因此可判断为VZV感染所致。
无其他特殊辅助检查。
带状疱疹性角膜炎容易与哪些疾病混淆？
与HSK的鉴别主要从病原学的诊断上进行。在形态学上，水痘-带状疱疹病毒所引起的假性树枝状角膜炎角膜病灶细小，分叉或末端无结节样膨大。
