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疾病名称:斜视

身体部位:

所属科室:五官科,五官科,眼科,五官科,眼科,眼科综合,



斜视是在异常情况下双眼不协同在双眼注视状态下出现的偏斜在正常双眼注视状态下被注视的物体会同时在双眼的视网膜黄斑中心凹上成像在双眼注视状态被干预下出现的偏斜称为隐斜

斜视常分为内斜视外斜视”A”型和”V”型斜视以及垂直斜视

(一)内斜视主要分为两种类型:麻痹型和非麻痹型(共同性)麻痹性内斜多见于成人后发生的斜视非麻痹型(共同性)内斜是儿童斜视中最常见的类型又可分为:非调节性调节性和部分调节性在出生个月前发生的非调节性内斜称为先天性内斜;个月后发生的非调节型内斜称为获得性内斜

.共同性(非麻痹型)内斜视

    ()非调节性内斜
       )先天性内斜视:占所有内斜视的%原因尚不明确在出生个月时就表现出明显的偏斜各个注视方向的偏斜角基本相等同时不受调节的影响其发生与屈光不正或眼外肌麻痹无直接关系可能由于支配集合和发散(双眼各朝颞侧方向运动)活动的上核神经控制系统的问题部分病例是由于主持水平活动的眼外肌的解剖微量错位引起先天性内斜视的偏斜角通常较大(>△)外展功能受限由于过多使用斜肌在个月左右可能出现垂直位偏斜大部分先天性内斜视的屈光不正为低度或中度远视若存在屈光参差可能会发生单眼弱视;若经常双眼交替注视则双眼视力或矫正视力比较均等
       治疗:首先应治疗弱视D以上的远视者必须配戴眼镜以确认调节的下降能缓解部分偏斜待弱视治疗完成后可考虑手术通常有两种方法:①减弱双眼的内直肌;②在同一眼上施行内直肌后退外直肌缩短
       )获得性内斜视:一般在岁以后的儿童期发生与调节无关斜视角比先天性的小但可随着年纪的增大而增加这是区别与先天性内斜的要点其治疗同先天性内斜视

    ()调节性内斜视:调节的生理机制正常但相关的集合(双眼各朝鼻侧运动)反应过度同时相对融像性发散不足时就出现调节性内斜其病理生理学机制主要有两方面:①高度远视状态需要很高的调节因而出现内斜;②高AC/A(调节性集合和调节的比率)同时伴有低度或中度远视(约D远视)
     治疗:
     ①高度远视引起的调节性内斜:一般在~岁时出现偏斜角或大或小使用全矫方式可使眼位正常;
     ②高AC/A引起的调节性内斜:其偏斜角在近距大于远距通常为远视治疗方法为全矫加双光镜

    ()部分调节性内斜:部分是由于眼外肌的不平衡部分是由于调节/集合的不平衡是一种混合机制诱发的虽然抗调节治疗可以减低偏斜角但单纯的抗调节治疗无法完全消除内斜早期应在训练治疗后行手术治疗

.麻痹性内斜视
    由于一条眼外肌或多条眼外肌麻痹或运动受限所致通常见于一条或两条外直肌麻痹或双侧的外展神经麻痹;也可能是眼眶内侧壁骨折等引起的内直肌的损伤;以及Duane后退综合征外展神经麻痹常见于高血压糖尿病的成人;颅内肿瘤的初期体征也常表现为外展神经麻痹
    典型表现为远距注视时的偏斜程度比近距的大麻痹眼注视时的偏斜角大朝麻痹眼侧注视时的偏斜程度最大
    治疗:获得性外展神经麻痹的初期治疗是遮盖麻痹眼或使用棱镜还可使用肉毒杆菌毒素A注射拮抗肌(内直肌)内来缓解症状但不能根治个月后尚未恢复者可考虑手术治疗
    此外内眦赘皮可造成“假性内斜”应注意鉴别

(二)外斜视
    发生率比内斜视低特别在儿童随着年龄增大发生率增高外斜的发生有明显的遗传性为染色体显性遗传父母一方或双方有外斜其孩子有较高的外斜或高度外隐斜的趋向外斜视通常分为固定性和间歇性

.间歇性外斜视:在外斜病例中约占一半通常在岁左右就发生但在岁左右表现较明显追踪病史可发现外斜程度随年龄增大而逐渐严重远距注视时外斜明显在近距一般能融像不表现为眼球偏斜辐辏功能一般较好一般与屈光不正无直接关系由于间歇性外斜的儿童在部分时间能融像因此较少发生弱视
     治疗:分为非手术和手术治疗
     ①非手术治疗:主要包括屈光不正矫正和弱视训练若AC/A很高则可使用负镜来推迟手术时间抗抑制训练或辐辏练习也可暂时缓解外斜程度
     ②手术治疗:当间歇性外斜患者的融像功能逐步减退时需要考虑手术治疗当观察发现显性外斜出现的时间增多外斜角增大近距注视时也开始出现外斜就说明融像功能在逐步减退手术治疗不仅能改善外观同时能减少复视和其他视觉疲劳症状手术方法的选择取决于偏斜角的测量结果当远距偏斜角大时可选择双侧外直肌后退术;当近距注视也出现较大外斜角时可考虑性内直肌缩短并外直肌后退术

.固定性外斜视:比间歇性外斜发生率低可在出生时发生也可由间歇性进展为固定性在婴儿期发生的固定性外斜通常有潜在的神经性疾病
     固定性外斜的程度可大可小若一眼视力很低则偏斜角会很大眼球内收受限也可能出现垂直偏斜在~岁获得的外斜通常会有单眼抑制不然会出现复视;若外斜的发生是由于一眼的视力太差则无复视当无明显的屈光参差很少出现弱视一般为双眼交替注视
    治疗:通常需要手术其方法和矫正的量同间歇性外斜可微量过矫些术后可能会出现复视但大多数能很快适应若一眼视力较低则术后眼位稳定性较差有可能重新出现外斜且外斜量比原先更大

(三)A和V型斜视
    水平位的偏斜程度与垂直方向有关即当上方注视的水平偏斜角和下方注视时的水平偏斜角不同时的斜视称为A或V型斜视A型表现为上方注视时内斜较下方注视时多或外斜较下方注视时少;V型正好相反A型相差△为有临床意义V型相差△有临床意义该类型通常伴有斜肌的功能过强A型一般为上斜肌过强V型一般为下斜肌过强
    治疗:手术对明显的斜肌功能过强需要手术处理若无明显的斜肌过强可通过对水平眼外肌肌腱垂直分离而达到控制的效果

(四)垂直斜视
    垂直斜视比水平位斜视少见通常为成年后获得性其命名习惯是根据眼位高的眼而不是根据注视眼或视力好的眼
病因很多先天性的解剖异常而引起的眼外肌起止点异位颅内损伤引起的上斜肌麻痹眼眶肿瘤以及一些全身性疾病如多发性硬化甲状腺性眼病等均可引起
    临床表现:因病因不同而表现各异若斜视发生在~岁以后则或多或少出现复视该年龄前由于感知适应性较强在有斜视的注视眼位通过抑制或发生视网膜对应异位点达到限制复视;在无斜位的注视眼位将无抑制并具有正常的立体视垂直斜视者可能伴有异常头位
    诊断:了解病史至关重要不同注视位和头位偏斜时的棱镜检测和遮盖试验的结果可以基本判断出垂直斜视与否;观察眼球转动时是否受限对诊断也很有价值
    治疗:当偏斜角小或为共同性偏斜时可使用棱镜;对于持续性复视者需要单眼遮盖若偏斜较大复视持续存在则需要手术治疗手术方法的选择取决于定量性测量的结果

(五)隐斜视
    是一种潜在的双眼分离现象只有在双眼同时注视状态被干预时才出现如将一眼遮盖时在双眼同时注视时隐斜患者双眼能很好协同可以同时注视同一目标但当一眼被遮盖时被遮盖眼将移至休息的斜视位置一旦遮盖被去除双眼立即协同一致小量的隐斜度对大多数人来讲属于正常现象