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脊柱结核占全身关节结核的首位其中以椎体结核占大多数附件结核十分罕见椎体以松质骨为主它的滋养动脉为终未动脉结核杆菌容易停留在椎体部位在整个脊柱中腰椎活动度最大腰椎结核发生率也最高胸椎次之颈椎更次之至于骶尾椎结核则甚为罕见本病以儿童患者多见岁以上发病率明显下降

脊柱结核的病理

椎体结核可分为中心型和边缘型两种

   中心型椎体结核多见于岁以下的儿童好发于胸椎病变进展快整个椎体被压缩成楔形一般只侵儿一个椎体也有穿透椎间盘而累及邻近椎体
   连缘型椎体结核多见于成人腰椎为好发部位病变局限于椎体的上下缘很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体椎间盘破坏是本病的特征因而椎间隙很窄

   椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：①椎旁脓肿：脓液汇集在椎体旁可在前方后方或丙侧以积聚在两侧和前方比较多见脓液将骨膜掀起还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀它还可以向后方进入椎管内压迫脊髓和神经根②流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后压力增高会穿破骨膜沿着肌筋膜间隙向上方流动在远离病法的部位出现脓肿例如：下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后积聚在腰大肌鞘后形成腰大肌脓肿浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下它向下流动积聚在髂内成为髂窝脓肿深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角成为腰三角脓肿腰三角是一个潜在的间隙它的边缘是髂嵴后缘骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处成为腹股沟处深部脓肿它还能绕过股骨上端的后方出现在大腿外侧甚至沿阔筋下流至膝上部位

脊柱结核的临床表现

   起病缓慢有低热疲倦消瘦盗汗食欲不振与贫血等全身症状儿童常有夜啼吊滞或性情急躁等

   疼痛是最先出现的症状通常为轻微疼痛休息后症状减轻劳累后则加重早期疼痛不会影响睡眠；病程长者夜间也会疼痛颈椎结核除有颈部疼痛外还有上肢麻等神经根受刺激的表现咳嗽喷嚏时会使疼痛与麻木加重神经根受压时则疼痛剧烈如果疼痛明显病人常用双手撑住下颌头前倾颈部缩短姿势十分典型有咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽睡眠时有鼾声后期时可在颈侧摸到冷脓肿所致的颈部肿块胸椎结核有背痛症状必须注意下胸椎病变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛脊柱后突十分常见粗心的家长直到偶然发现患儿有胸椎后突畸形才来就诊腰椎结核病人在站立与行走时往往用双手托住腰部头及躯干向后倾使重点后移尽量减轻体重对病变椎体的压力病人从地上拾物时不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物称拾物试验阳性

   另一检查方法为患儿俯卧检查者用双手提起患儿双啼将两下肢及骨盆轻轻上提如有腰椎病变由于肌痉挛腰部保持僵直生理前凸消失后期病人有腰大肌脓肿形成可在腰三角髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿腰椎结核者脊柱后突通常不严重从胸椎到骶椎沿着骶棘肌两侧用手指顺序按摸亦能发觉轻度后突畸形少数病人发现寒性脓肿才来就诊

脊柱结核的影像学检查

   X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主中心型的骨质破坏集中在椎体中央在侧位片比较清楚很快出现椎体压缩成楔状前窄后宽也可以侵犯至椎间盘累及邻近椎体边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘很快侵犯至椎间盘表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄并累及邻近两个椎体边缘型的骨质破坏与楔形压缩不及中心型明显故脊柱后突不重

   寒性脓肿表现：在颈椎侧位片上表现为椎前软组织影增宽气管前移胸椎正位片上可见椎旁增宽软组织影可为球状梭状或筒状一般并不对称在腰椎正位片上腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊或腰大肌阴影增宽饱满或局限性隆起慢性病例可见多量钙化阴影

   CT检查可以清晰地显示病灶部位有无空洞和死骨形成即使是小型的椎旁脓肿在CT检查时也可发现CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值MRI具有早期认断价值在炎性浸润阶段即可显示异常信号但主要和于观察脊髓有无受压和变性

脊柱结核的诊断与鉴别诊断

   根据症状体征与影像学表现典型病例诊断不难但必须与下列疾病作鉴别
   强直性脊柱炎本病均有骶髂关节炎症没有全身中毒症状X线检查看不到骨破坏与死骨胸椎受累后会出现胸郭扩张受限等临床表现足资鉴别
   化脓性脊柱炎发病急有高热及明显疼痛进展很快早期血培养可检出致病菌X线表现进展快其特征性X线表现可作鉴别
   腰椎间盘突出无全身症状有下肢神经根受压症状血沉不忆X线片上无骨质破坏CT检查可发现突出的髓核
   脊柱肿瘤多见于老人疼痛逐日加重X线片可见骨破坏累及椎弓根椎间隙高度正常一般没有椎旁软组织块影
   嗜酸性肉芽肿多见于胸椎患者年龄通常不满岁整个椎体均匀性压扁成线条状上下椎间隙完全正常没有发热等全身症状
   退行性脊椎骨关节病为老年性疾病普遍性椎间隙变窄临近椎体上下缘硬化发白有骨桥形成没有骨质破坏与全身症状

脊柱结核的治疗

   全身治疗如概论所述局部固定用石膏背心（胸椎及上腰椎结核）以及石膏腰围带一腿（下腰椎结核）固定期为个月固定期间应多卧床休息全身情况不好不能耐受石膏固定的可以睡特制的石膏床

   手术有三种类型：①切开排脓：塞决策机构脓肿广泛流注出现了继发性感染全身中毒症状明显不能耐受病灶清除术时可作切开排脓挽救生命②病灶清除术：有前路和后路手术两种后路手术通常用于胸椎结核即切除病变脊椎的一侧肋横突推开胸膜进入病灶作彻底的清创术可以清除脓液结核性肉芽组织干酪样坏死物质和死骨前路手术途径则视病灶部位而定中段胸椎结核可以经胸进入病灶而腰椎结核可以经下腹部斜切口或正中切口从得腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶前路和后路手术都可以作彻底的病灶清除术如果同时需作植骨脊柱融合术则以前路手术为宜术后的讥结核药物治疗与局部制动仍不容忽视③矫形手术：纠正脊柱后凸畸形