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疾病名称：流产
疾病别名：小产
身体部位：女性盆骨,
所属科室：妇产科,中医科,妇产科,产科,
流产(abortion)为妇科常见疾病，如处理不当或处理不及时，可能遗留生殖器官炎症，或因大出血而危害孕妇健康，甚至威胁生命;此外，流产易与妇科某些疾病混淆。妊娠于20周前终止，胎儿体重少于500克，称为流产(1966年世界卫生组织)。流产发生于孕12周前者，称为早期流产。发生于12周后者，称为晚期流产。
导致流产的原因很复杂，是多种的，早期流产较为常见的原因为染色体异常、内分泌异常、子宫发育不良或畸形。
一、染色体异常 染色体异常包括染色体数目异常，如单体、三体、多倍体;结构异常，如断裂、缺失、易位均可致流产。有人对自然流产和治疗性流产进行染色体的研究，发现在自然流产中核型异常者占60%。核型异常者每伴有胎儿或胎盘等一种结构上的异常。而核型正常者流产的胎儿多正常。
二、内分泌失调 雌激素过多与孕酮不足亦为早期流产的原因。因在妊娠12～14周正处于胎盘形成代替妊娠黄体功能的时期，易有内分泌失调，尤以黄体功能不足。此外，甲状腺素缺少，使细胞的氧化过程遭受障碍，以及甲状腺机能亢进与糖尿病等皆易发生流产。
三、胎盘异常与胎盘内分泌不足 早期妊娠时的蜕膜炎可使底蜕膜出血或增生，绒毛上皮细胞及蜕膜细胞被溶解，绒毛内血管阻塞，影响营养物质的吸收与运送，以致孕卵从附着处分离、出血而流产。此外如胎盘内巨大梗塞可使胎盘功能降低，影响胎儿生存;而前置胎盘、胎盘绒毛水肿变性致成流产者亦不少见。妊娠后母血中β-hCG、hPL、P、E2、雌酮，早孕时如这些激素值下降，则50%流产。
四、血型不合 由于以往妊娠或输血，致Rh因子、不合的ABO血型因子在母体中产生抗体，此次妊娠由胎盘进入胎儿体内与红细胞凝集而产生溶血，以致流产。
五、精神神经因素 如惊吓、严重精神刺激等也都可致成流产。近年来通过研究认为，噪音与振动对人的生殖有一定影响。
六、母体全身性疾病
(一)严重的急性传染病和感染疾病：如大叶性肺炎，多伴发生高热导致子宫收缩，或/和胚胎死亡均可致流产。
(二)慢性疾病：严重贫血、心脏病、心力衰竭可引起胎儿缺氧、窒息而死亡;慢性肾炎、严重高血压可使胎盘发生梗死或早剥离而引起流产。
(三)营养不良或药物中毒：如维生素缺乏，特别是维生素E―生育醇的缺乏，汞、铅、酒精及吗啡等慢性中毒，均可引起流产。
七、生殖器官疾病 子宫畸形，如双角子宫、子宫腔纵隔，常为流产的原因。但子宫发育不良往往是不孕的原因。此外，如子宫肌瘤，尤其是向子宫腔内发展的粘膜下肌瘤或嵌顿在骨舅腔中的卵巢囊瘤，均可影响胎儿的发育而导致流产。子宫内口松弛为习惯性流产常见原因之一。近年来发现宫腔粘连患者中，约14%发生在流产后。粘连引起宫腔缩小、变形和子宫内膜面积减少，且有硬化，影响胚胎发育。
八、免疫因素 对原因不明者，近年来研究发现多数与免疫因素密切相关。
(一)组织相容抗原(histocompatibility locus antigen，HLA)：HLA复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上，至少包括4个与移植有关的基因位点：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠时夫妇HLA不相容，可维持遗传的多样性，防止致死纯合子的产生。而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的机会更多。过多的共有抗原，阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认，不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体，缺乏抗体的调节作用。母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击，而导致流产。
(二)抗磷脂抗体：为一组自身免疫性抗体，其中包括狼疮抗凝抗体(LA)及抗心磷脂抗体(acl)。近年来研究发现，在自身免疫性疾病，某些感染、药物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗体阳性，习惯性流产发生率极高。患者常有动静脉血栓形成，血小板减少，考虑致流产的原因是由于血栓形成，引起蜕膜或胎盘功能不足。抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产，而是作用于妊娠中、晚期使胎儿死亡，抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素。
(三)抗精子抗体：在反复自然流产(recurent spontaneous abortion，RSA)夫妇中，研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体。动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用。提示该抗体的存在与RSA有关。国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见，说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关。
抗精子抗体引起的流产，多发生在3个月以内的早期流产，即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变，使胚胎受损而流产。
临床表现
一、流产的主要症状为出血与腹痛
(一)阴道流血：在妊娠3个月内流产者，开始时绒毛和蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎全部剥离排出，子宫强力收缩，血窦关闭，出血停止。故早期流产的全过程均伴有阴道出血。晚期流产时，胎盘已形成，流产与早产及足月产相似，一般流血不多。
(二)腹痛：早期流产开始流血后，宫腔内存有血液特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹疼痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血前即有腹痛。
腹痛与流血多数是进行性的，与其临床经过及进度有关。
二、流产的临床分型
流产大多有一定的发展过程，虽然有的阶段在临床表现不明显，且不一定按顺序发展。但一般不外后列几种过程，即临床分型：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。过期流产为流产发展的另一种特殊情况。习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的。但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。
(一)先兆流产(threatened abortion)：有流产的表现，但经保胎处理后，可能继续妊娠至足月者。常发生在妊娠早期，仅有少量阴道流血，伴发轻微的间歇性子宫收缩。检查时子宫口未开大，羊膜囊未破裂，子宫大度与停经月份相符，妊娠试验阳性。
(二)难免流产或不可避免流产(inevitable abortion)：有以上过程，但胚胎继续与子宫壁分离，流血时间长，出血量增多，超过正常月经量，且有血块排出，阵发性下腹部疼痛加剧，为痉挛性或为坠胀感。检查子宫口逐渐开大，妊娠月份较大的，有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口，流产势必发生，妊娠已不能继续。
(三)不全流产(imcomplete abortion)：常发生于较晚期妊娠(10周以后)，胎盘正在发育或已形成，流产时胎儿及部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上，子宫不能很好收缩，以致阴道流血甚多。残留的胎盘日久可形成胎盘息肉，反复出血，且易诱发感染。
(四)完全流产(complete abortion)：通过先兆及难免流产过程，在短时间内胚胎组织完全排出，流血、腹痛停止。
(五)稽留流产(missed abortion)：亦称过期流产或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过，此后子宫不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子宫壁紧密粘连，不易分离。另一方面因性激素不足，子宫收缩力降低，不易排出而稽留宫腔。胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大。近年来B超广泛应用于临床，停经6～7周时即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止发育，可用B超观察，及时做出诊断及处理。故有人提出现今是否再用稽留流产一词，但临床上也有症状不明显，未引起患者注意，来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。
(六)习惯性流产(habitual abortion)：连续3次以上自然流产称为习惯性流产，且流产往往发生于同一月份，而流产的过程可经历前述的临床分型。
诊断
一、首先应确定是否流产
(一)详细询问病史：有无停经史，有无阴道流血，流血量，性质，是否伴有腹痛及其他排出物等。
1、流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多;与其他异常妊娠亦不同。异位妊娠多为点滴阴道流血;葡萄胎之流血常为暗红色，也可反复流血，甚至发生大量阴道流血，如仔细检查，有时在血中可查到水泡样组织。功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端，其发生在40岁以上者常有停经史，虽阴道大量流血，但多无腹痛，很少杂有其他排出物。凡此种种情况，结合孕产史及有无避孕措施，不难区别。如有疑问，可行诊断性刮宫，经病理检查，多可确诊;也有利于治疗。不少流产病例，确实误诊为功血。子宫肌瘤患者无明显停经史而有月经过多及不孕史，检查子宫大，如可触及肌核，则诊断更为明确。
2、流血距末次月经时间：即从末次月经至开始发生阴道流血的时间，在异位妊娠常较短;而在流产、葡萄胎则较长。
3、流出血液的颜色：流产开始时为鲜红，时间长方变为暗红色或褐色。异位妊娠常为少量、色淡红或褐色;葡萄胎则常为暗红色。
4、腹部疼痛：流产、葡萄胎腹痛一般较轻，为阵发性，多在下腹部中央。异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛，可波及全腹，1～2日后逐渐减轻。功血时多无下腹部疼痛。子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。
5、了解停经后有无早孕现象及流产之诱因，如性生活、负重、旅游等。
(二)双合诊：注意子宫的位置、大小、形态、硬度，子宫峡部是否特别柔软，犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性;两侧附件有无包块或压痛、抵抗;子宫颈口有无糜烂、出血，有无子宫颈息肉;并须鉴别流血是否出自子宫，如为流产，则流血必定来自子宫。
(三)辅助检查。
二、确定为何种流产
各种流产所表现之临产经过不同，其处理原则亦不同，故必须确定何种流产。
阴道流血量少，子宫口未开大，子宫大度符合停经月份者，为先兆流产。子宫口开大，羊膜囊突出，或已破裂，阴道流血量甚多，则为难免流产。出血多，排出部分组织，子宫小于停经月份，为不全流产。有先兆流产史，子宫口未开大，开始时流血量多，胚胎组织排出后，阴道流血迅速减少或停止，检查子宫口已闭，子宫收缩良好，为完全流产。子宫体小于停经月份，妊娠试验阴性，则为过期流产。
习惯性流产
首先了解流产原因，强调夫妇同时诊断，不仅查女方，应重视男性因素，有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊。习惯性流产的诊治为其重要内容之一。
(一)详细询问既往妊娠史、既往病史、家族遗传史，有可疑遗传病史应绘制家谱图。
(二)进行全身系统检查及妇科检查。
(三)进行必要的化验及辅助检查。男方：精液常规、血型、染色体等。女方：阴道细胞涂片、宫颈评分、基础体温、血型、染色体、B超检查子宫发育情况有无畸形等。
(四)可根据情况进一步检查：
1、疑子宫畸形除B超外，可行子宫输卵管造影、子宫镜、腹腔镜检查。
2、疑内分泌异常，检查空腹血糖。可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮、LH、FSH、PRL、E2、T3、T4、TSH、17-OH、17-Cu等检查，必要时可行颅脑CT，了解脑下垂体有无微腺瘤等。
3、疑特殊感染可查巨细胞病毒，弓形体、衣原体检查。
4、有不良环境接触史者，行SLE、微核、染色体畸变率检查。
5、疑ABO血型不合者，进一步检查抗体效价。如妊娠期进行间段检查，抗体效价是否有改变。接受治疗后效价是否下降。
三、有无流产合并症
(一)超声诊断：一般在孕5～6周可见胎囊，孕6～7周可见胎芽，经阴道探头比经腹早。当临床尚无流产征象时，经超声检查即可发现枯萎孕卵。胎囊>20mm无卵黄囊或胎囊>25mm而无胎芽者，为枯萎孕卵。图象仅见一较大胎囊内为无回声区。
可诊断为何种流产：
1、先兆流产：超声检查轻者由于少量出血，胎囊一侧为无回声区包绕，量不多但清晰；重者宫腔有较大量积血，有时可见到胎膜与宫壁剥离，胎膜后有无回声区，根据不同孕期可见胎芽、原始胎心搏动等。
2、难免流产：超声表现：①胎囊变形，胎囊下移，或羊水已流出；②宫内口或宫颈管已开大，胚胎产物下移堵塞于宫内口或宫颈管内，如胎膜未破则宫颈管或阴道内见囊性暗区；③胎儿多已死亡，无胎心搏动。
3、不全流产：超声表现：①子宫略大；②宫腔内有不规则光团或小暗区。
4、完全流产：超声图象：①子宫正常大小或正常略大；②宫腔内见规则宫腔波，未见不规则光团。
5、稽留流产：近年来应用超声可及时发现胚胎死亡，不需等待2个月后才诊断，因此近年来有人提出用“胎死宫内”。超声表现：①子宫小于孕周；②未见胎心搏动或胎动；③子宫内回声紊乱，难以分辨胎盘或胎儿结构。
(二)阴道细胞学
1、绒毛膜合体细胞在涂片中的出现倾向于发生流产。绒毛膜合体细胞为大小不等的细胞团，胞浆呈碱性，含有不同数目的深染大核，且常被红、白细胞所包围，为其特点。
2、核固缩指数：妊娠期阴道涂片中核固缩指数升高表示孕激素不足，其原因，一是卵巢黄体功能不全，致子宫内膜和蜕膜发育欠佳，从而使滋养叶发生缺陷；一为滋养叶本身的缺陷。黄体素不足可自然恢复或经治疗后恢复。如滋养叶呈大片异常，则无论是原发于受精卵的缺陷，或继发于滋养叶的分离或蜕膜的缺陷，流产均将不可避免。上述两种情况的预后不同，但核固缩指数均升高，故核固缩指数不能鉴别两种不同的情况。只有连续观察核固缩的变化才有意义。
(三)宫颈粘液结晶：雌激素能产生宫颈粘液结晶，而孕激素对结晶则有抑制作用。因此，在孕期检查宫颈粘液结晶，可测知流产的预后。
(四)基础体温：早期妊娠应保持高温曲线，持续16周左右，逐渐正常。有流产先兆时如基础体温与正常妊娠相同，预后良好，若较正常妊娠降低者，预后不良。
(五)激素测定：由于内分泌异常所致流产，可根据不同情况测定激素，如疑黄体功能不全，可测定孕二醇观察动态变化，选择适当方法治疗。
流产必须与功能性子宫出血、输卵管妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤、绒毛膜上皮癌等进行鉴别。此外还应鉴别各种类型的流产，以便明确诊断，根据不同类型选择不同的治疗。
为预防和避免流产，应注意以下几点：
1)急性传染病须待痊愈后一段时间方可怀孕。慢性病病人则应治疗到病情稳定并经专科医生认可后才能怀孕。
2)对于有过流产史的夫妇，应及时到医院检查，查清引起流产的原因，无论是夫妇哪一方有问题，都应及时治疗，治愈后再要孩子。
3)已经怀孕的妇女，要避免接触有害化学物质，如苯，汞，放射线等。怀孕早期应少到公共场所去，避免病毒及细菌感染。如果孕妇患了病，要及时在医生的指导下服药治疗，不可自己随意用药。
4)早孕期(孕12周内)除注意饮食卫生和避免过分劳累外，还要避免过分紧张，保持情绪稳定，以利安胎。妊娠的最初3个月不要同房。如果经检查，胎儿发育异常，医生认为应作刮宫术时，病人不宜拖延，以免造成失血过多(甚至休克、死亡)或形成影响今后生育的内生殖器炎症，须知大多数流产掉的胚胎一般都是有先天缺陷的，属于自然淘汰之列，切不可因小失大，危及孕妇健康。
有流产史者预防流产：
•发生流产后半年以内要避孕，待半年以后再次怀孕，可减少流产的发生。
•要做遗传学检查，夫妇双方同时接受染色体的检查。
•做血型鉴定包括Rh血型系统。
•有子宫内口松弛的可做内口缝扎术。
•针对黄体功能不全治疗的药物使用时间要超过上次流产的妊娠期限。
•有甲状腺功能低下者，要保持甲状腺功能正常后再怀孕，孕期也要服用抗甲低的药物。
•注意休息，避免房事，情绪稳定，生活规律有节。
•男方要做生殖系统的检查。有菌精症的要治疗彻底后再使妻子受孕。
•避免接触有毒物质和放射性物质。
•电脑工作者每周净工作时间要少于20小时。11、流产后要休息四周。
自然流产是孕妇的不幸，但从某种意义上讲，自然流产正是人类不断优化自身的一种方式，也是对孕育着的新生命进行选择，优胜劣汰是大自然的法则，占流产50%以上的染色体异常胎儿早期流产会减少畸形儿的出生，因此，在保胎前应尽可能地查明原因，不要盲目保胎。
流产后食疗方（仅供参考，具体需要询问医生）：
(1)鸡蛋枣汤：鸡蛋2个，红枣10个，红糖适量。锅内放水煮沸后打入鸡蛋卧煮，水再沸下红枣及红糖，文火煮20分钟即可。具有补中益气，养血作用。适用于贫血及病后，产后气血不足的调养。
(2)荔枝大枣汤：干荔枝，干大枣各7枚。共加水煎服，每日1剂。具有补血生津作用。 适用于妇女贫血，流产后体虚的调养。
(3)豆浆大米粥：豆浆2碗，大米50克，白糖适量。将大米淘洗净，以豆浆煮米作粥，熟后加糖调服。每日早空腹服食。具有调和脾胃，清热润燥作用。适用于人流后体虚的调养。
(4)乳鸽枸杞汤：乳鸽1只，枸杞30克，盐少许。将乳鸽去毛及内脏杂物，洗净，放入锅内加水与枸杞共炖，熟时加盐少许。吃肉饮汤，每日2次。具有益气、补血、理虚作用。适用于人流后体虚及病后气虚，体倦乏力，表虚自汗等症。
(5)糖饯红枣：干红枣50克，花生米100克，红糖50克。将干红枣洗净后用温水浸泡，花生米略煮，去皮备用。枣与花生皮同入小铝锅内，加煮花生米的水，再加水适量，以文火煮30分钟，捞出花生米皮，加红糖，待红糖溶化收汁即成。具有养血、理虚作用。适用于流产后贫血或血象偏低等。
一、大失血 有时难免流产或不全流产可造成严重大失血，甚至休克。所以应积极处理。各种措施可同时进行。静脉或肌注催产素或垂体后叶素10U。争取给病人输血。在没有血库的条件下，可动员医务人员或其家属献血。确实一时得不到血，也可暂时静脉滴注右旋糖酐。与此同时给予刮宫，在取出胎胚组织后，出血往往停止，即使在有感染存在的情况下也应将大块的胚胎组织取出。随后还应积极创造条件予以输血。
二、感染 各型流产皆可合并感染，发生在不全流产者较多。感染常发生于用未经严密消毒的器械施行流产手术;器械损伤宫颈;或宫腔原有感染病灶，手术流产或自然流产后可引起感染扩散。此外，流产后(自然或人工流产)不注意卫生、过早性交等均可引起感染。感染性的病原菌常为多种细菌，厌氧及需氧菌混合感染，近年来各家报道以厌氧菌占大多数可达60～80%。
感染可局限于子宫腔内，亦可蔓延至子宫周围，形成输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎甚至超越生殖器官而形成腹膜炎、败血症。
患者发冷发热、腹痛、阴道流血，有时有恶臭分泌物，子宫及附件压痛，子宫复旧不好，白细胞增多等炎症表现。严重者可发生感染性休克。可做血、宫颈或宫腔分泌物涂片、培养(需氧菌及厌氧菌)。B超检查子宫腔有无组织残留。
治疗：
1、迅速控制感染，应用甲硝唑静脉点滴、抗生素应用，种类、剂量、给药途径，可根据病情严重程度来考虑。已有培养、药敏结果者，可针对情况选用。
2、尽早清除宫腔内感染组织，刮宫可在静脉给药后6小时进行，将大块组织钳出。
3、支持疗法，必要时给新鲜血液输入。各种维生素。
4、中医治疗见盆腔器官炎症章。
三、子宫复旧不佳 可给予子宫收缩药物，如麦角流浸膏或益母草流浸膏。怀疑有胎盘残留者，可待炎症控制后，再予刮宫。但有大出血者，当立即施行。
四、急性肾功衰竭 流产后可因急性大量失血及严重感染发生休克而引起急性肾功衰竭。
五、胎盘息肉 足月妊娠与流产比较，以发生于流产者为多。可致成严重子宫出血，多在流产后几周内发生。检查时子宫稍大于正常，较软，宫颈口稍许扩张。有时妊娠试验还可呈阳性。应进行宫颈扩张刮宫术刮除息肉。必须送病理检查，可见完整绒毛或退变的绒毛由血块所包绕。
